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Ricardo Iglesias1 (Coordinador), Eddie David Rodríguez-García2, Francisco Ramón Somoza-Alvarenga3, Daniel Pichel4, Yulino Castillo5, Juliana Salas-Segura6, Chih Hao Chen-Ku7, Oswaldo Gutiérrez-Sotelo8, Hugo Villarroel-Ábrego9, Mario Speranza10 (Coordinador – Correspondencia)
1. Expresidente de la Sociedad Argentina de Cardiología, y Expresidente de la Asociación Cardiológica Argentina.
2. Investigador Clínico Gerente Médico, Cardiovascular y Metabolismo, Gerente Médico Senior, General Medicines.
3. Medicina Interna, Cardiología Clínica, Hemodinámica y Cardiología Intervencionista.
4. Hospital Patilla, Ciudad de Panamá, Profesor de Cardiología Universidad de Panamá.
5. Hospital Dr. Salvador B. Gautier, Santo Domingo, Repúblicana Dominicana.
6. Clínica de la Insuficiencia Cardiaca del Hospital Clínica Bíblica. Universidad de Costa Rica.
7. Profesor del Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica, Universidad de Costa Rica.
8. Servicio de Cardiología, Hospital México y Hospital Clínica Bíblica. San José, Costa Rica.
9. Profesor de Medicina de la Universidad Salvadoreña “Alberto Masferrer” de El Salvador.
10. Fundador y Consultor Especialista del Programa de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-6947-0735
El cáncer representa un desafío considerable para los sistemas de salud a nivel global, y Latinoamérica no es la excepción. Según GLOBOCAN, la agencia de la Organización Mundial de la Salud se proyecta que para el año 2030 habrá aproximadamente 1.7 millones de nuevos casos de cáncer y alrededor de 500 mil muertes atribuidas a esta enfermedad en la región de América Central y Sudamérica, incluyendo a Cuba. (1)
La problemática del cáncer no solo se circunscribe a los problemas derivados de la enfermedad en sí misma, sino también a aquellos asociados con su tratamiento. La cardiotoxicidad durante el tratamiento es uno de los efectos colaterales más significativos, lo que conduce a un aumento de la morbilidad y mortalidad relacionada con enfermedades cardiovasculares en el grupo de sobrevivientes. De hecho, algunos pacientes con cáncer tienen más probabilidades de morir a causa de una enfermedad cardiovascular (ECV) que del propio cáncer. (2) Los pacientes con diagnóstico de cáncer frecuentemente reciben múltiples medicamentos que pueden causar lesiones en el miocardio y afectar la función del ventrículo izquierdo. (3)
La cardiotoxicidad, un efecto secundario potencialmente perjudicial asociado con ciertos diversos tratamientos antineoplásicos, como quimioterapia, terapias dirigidas, inmunomoduladores, hormonoterapia y radioterapia. Las Sociedades de Cardiología han clasificado las diversas complicaciones cardíacas en nueve categorías distintas: disfunción ventricular (desde IC subclínica hasta IC manifiesta), miopericarditis, hipertensión arterial, arritmias cardíacas (incluyendo aquellas que prolongan el QT), eventos tromboembólicos, cardiopatía isquémica, valvulopatías, enfermedad vascular periférica e hipertensión pulmonar.(4)
Se manifiesta principalmente como disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o como miocardiopatía inducida por quimioterapia (CIMP). La CIMP se caracteriza por una reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) superior al 10% del límite normal.(5) Se estima que esta patología afecta al 10% de los pacientes. (6) Sin embargo, limitar la CIMP a la FEVI o a la IC sintomática ignora otros marcadores de disfunción miocárdica. Al considerar estos marcadores adicionales, la incidencia de cardiotoxicidad puede ascender al 37.5% en pacientes sometidos a quimioterapia de alto riesgo, como las antraciclinas.(7)
CLASIFICACIÓN
La cardiotoxicidad se clasifica según su reversibilidad en dos tipos(6,8):
Tipo I: Daño irreversible, que es permanente y no mejora con el tiempo, asociado a un pronóstico desfavorable. Es causado por dosis acumulativas de quimioterapéuticos como antraciclinas, agentes alquilantes, taxanos, inhibidores de la topoisomerasa y antimetabolitos.
Tipo II: Daño reversible, que es temporal y suele mejorar tras finalizar el tratamiento. No está vinculado a dosis acumulativas y generalmente es menos grave que el daño irreversible. No obstante, en la actualidad se tiene conocimiento de que algunos de los agentes antineoplásicos que se clasificaron inicialmente como Tipo II, como es el caso del trastuzumab, pueden potenciar un daño irreversible cuando ya existe una patología cardiovascular previa o cuando se utilizan en combinación con antraciclinas.
FACTORES DE RIESGO
La IC en pacientes durante la quimioterapia es una complicación que se debe prevenir cuidadosamente. Esto se debe a que la interrupción del tratamiento oncológico puede aumentar la morbilidad y mortalidad cardiovascular en este grupo de pacientes.(9)
Las estrategias cardioprotectoras representan un elemento de vital importancia en el tratamiento de pacientes con cáncer.(10,11) Antes de iniciar cualquier terapia, es de suma importancia realizar una estratificación del riesgo en los pacientes con cáncer. Este proceso permite identificar a aquellos pacientes que presentan un alto riesgo de desarrollar cardiotoxicidad.(12,13)
Los principales factores de riesgo relacionados con el paciente parecen ser la preexistencia de factores de riesgo cardíaco. Se han identificado como principales predictores de toxicidad cardíaca la edad, la obesidad, la hipertensión, la diabetes y el tratamiento previo con antraciclinas. Además, se han propuesto otros factores como la enfermedad renal crónica, la edad avanzada, el sexo femenino y el estado posmenopáusico.(2,14)
Además, es imperativo tener en cuenta que la información más reciente que ha emergido sugiere que el desarrollo de enfermedades oncológicas y la insuficiencia cardíaca comparten factores de riesgo comunes. Esta observación ha llevado a la formulación de una hipótesis que postula la posibilidad de que ambas condiciones puedan compartir vías fisiopatológicas similares, tales como el estrés oxidativo, la activación neurohumoral y los fenómenos inflamatorios a nivel tisular. (15)
Para abordar este desafío, el Grupo de Estudio de Cardio-Oncología, en colaboración con la Asociación de Falla Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Internacional de Cardio-Oncología, ha desarrollado las ‘Proformas de Estratificación de Riesgo Cardiovascular Basal’. Estas proformas pueden ser utilizadas tanto por los grupos oncológicos como por los hematológicos para evaluar el riesgo antes de iniciar la quimioterapia. El HFA-ICOS score (por sus siglas en inglés, Heart Failure AssociationInternational Cardio-oncology Society) propone siete proformas diferentes relacionadas con las terapias que presentan mayor riesgo cardiovascular, no limitándose únicamente a la insuficiencia cardíaca. (12)
En general, antes de iniciar la quimioterapia, se recomienda realizar una lista de verificación de los factores de riesgo basales del paciente. Posteriormente, se procederá a aplicar la proforma de acuerdo con la quimioterapia prescrita al paciente (Ver tabla 1).
Otros factores relacionados que se han descrito con este tipo de terapias incluyen la combinación de múltiples agentes (especialmente si se administran simultáneamente o en dosis en bolo), la adición de radioterapia mediastínica y dosis más altas de agentes quimioterapéuticos.(10)
Es importante destacar que ciertos medicamentos utilizados en el tratamiento del cáncer, como la antraciclina, el trastuzumab y la ciclofosfamida, están asociados con un alto riesgo de daño al corazón.(8,16) Los pacientes que han sido tratados previamente con antraciclinas pueden enfrentar un riesgo elevado si tienen una enfermedad que vuelve a aparecer o si desarrollan un nuevo cáncer que requiere más tratamiento con antraciclinas.(10)
Es posible reagrupar las diferentes cardiotoxicidades según el grupo al que pertenece el agente antineoplásico. Es importante recordar que no solo la insuficiencia cardíaca es un factor que considerar, sino también otros elementos que, en conjunto, pueden poner en riesgo al paciente al incrementar su morbilidad y mortalidad cardiovascular de manera exponencial. Se resaltan aquellos agentes en los cuales la insuficiencia cardíaca es su principal efecto. Sin embargo, siempre debe consultarse el perfil del agente quimioterapéutico al momento de evaluar el caso del paciente. A continuación, se presenta un resumen de estos agentes en la Tabla 2.(17–23)
Dentro de todas las valoraciones previas mencionadas, existe un grupo particular que presenta un riesgo cardiovascular más elevado y que debe ser identificado para valorar precisamente el uso de medidas de cardioprotección.(24)
• Historia de uso previo de antraciclinas (doxorrubicina ≥ a 250 mg/m2 o epirrubicina ≥ a 600 mg/m2).
• Alta dosis de radiación (≥ a 30 GY) cuando el corazón está en el campo irradiado.
• Baja dosis de antraciclinas, pero con uso de HER 2 o inhibidores de VEGF o inhibidores de proteosomas o BCR ABL TKI´s y al menos uno de los siguientes factores:
• Edad ≥ 60 años.
• Uso concomitante de radioterapia con el corazón en el campo de irradiación (aún con dosis menores a los 30 Gy).
• ≥ 2 factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, insuficiencia renal crónica y obesidad.
• Enfermedad cardíaca previa.
• Biomarcadores elevados previo al inicio de la quimioterapia.
PREVENCIÓN
La prevención de la IC en pacientes oncológicos es un desafío multifacético. Se debe tener en cuenta el tipo de quimioterapia utilizada, la naturaleza del cáncer que se está tratando y las comorbilidades del paciente.(25,26)
La complejidad se incrementa cuando se utilizan combinaciones de varios agentes antineoplásicos, ya que pueden surgir mecanismos sinérgicos de cardiotoxicidad. Además, el uso de radioterapia puede tener efectos a largo plazo en la salud cardiovascular del paciente.(8)
Para prevenir la cardiotoxicidad asociada con la terapia contra el cáncer, se han desarrollado estrategias cardioprotectoras generales. Estas incluyen medidas que son comunes en la prevención de otras formas de enfermedad cardiovascular, así como algunas que son específicas para el tratamiento del cáncer.(10)
Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer comparten factores de riesgo, que pueden ser tanto modificables como no modificables. Los factores de riesgo modificables son esenciales para la prevención de estas enfermedades y se pueden abordar a través de la optimización del estilo de vida. Estos incluyen la cesación del tabaquismo, la restricción del consumo de alcohol a un máximo de 100 gramos por semana y el mantenimiento de una dieta y actividad física adecuada. Estos son los pilares fundamentales que deben ser clarificados al inicio de una terapia antineoplásica.(10,27)
El tratamiento intensivo de la hipertensión arterial, junto con un control adecuado de la glucemia y la dislipidemia, disminuye la morbilidad y mortalidad cardiovascular en la población en cuestión. Actualmente, su manejo no difiere de lo que se ha publicado en las diversas guías de prevención cardiovascular en la práctica clínica. La prescripción de ejercicio es una de las estrategias más prometedoras para mitigar los efectos secundarios de la quimioterapia. Esta puede ser personalizada de acuerdo con las características individuales de cada paciente. Se ha demostrado que una capacidad funcional deficiente durante el cáncer y sus terapias se asocia a una mayor prevalencia de cardiotoxicidad, tanto temprana como tardía. Sin embargo, aún no se conoce con precisión qué porcentaje de la disfunción cardiovascular asociada al cáncer puede prevenirse. Uno de los principales desafíos en los estudios preventivos sobre el desarrollo de insuficiencia cardíaca relacionada con el cáncer es la heterogeneidad de estos. Estos estudios involucran poblaciones diversas y, a menudo, pequeñas, lo que dificulta el seguimiento. Además, se han incluido grupos de población de bajo riesgo, lo que puede sesgar los resultados(28–36) (Ver tabla 3).
No obstante, como se mencionó anteriormente, hay un grupo de alto y muy alto riesgo que incluye a los pacientes que usan antraciclinas y que además tienen asociado el uso de HER 2.(37)
Desde la perspectiva oncológica, el ajuste de la dosis y del tiempo de infusión de las antraciclinas ha sido una de las estrategias que se ha evaluado. El uso de antraciclinas liposomales y de dexrazoxane en pacientes de alto y muy alto riesgo ha demostrado ser efectivo(38,39); sin embargo, lamentablemente, estas opciones no están disponibles en Latinoamérica.
Según estudios previos de prevención, se realizaron otros metaanálisis que validaron la aprobación del tratamiento preventivo. Estos se exponen en la Tabla 4 y fueron determinantes para la generación de las nuevas guías.(40–44)
En efecto, en las guías de CardioOncología publicadas recientemente por la Sociedad Europea de Cardiología en noviembre de 2022, se establece por primera vez el uso de tratamiento cardioprotector en estos grupos que hemos identificado como de alto riesgo. Se consideró lo siguiente(45):
• Clase IIA y nivel de evidencia B: el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA 2) y betabloqueadores recomendados para insuficiencia cardíaca, para prevención primaria en pacientes de alto y muy alto riesgo que estén recibiendo antraciclinas en uso concomitante con trastuzumab.
• Clase IIA y nivel de evidencia C: el uso de IECA o ARA 2 y betabloqueadores recomendados para IC, para prevención primaria en pacientes de alto y muy alto riesgo que estén recibiendo terapias tipo inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) y BCR-Abl, específicamente a los que más se les ha relacionado con el desarrollo de insuficiencia cardíaca (en la Tabla 2 se especifican cuáles son los que producen disfunción del ventrículo izquierdo).
• Clase IIA y nivel de evidencia B: uso de estatinas como prevención primaria en pacientes de alto y muy alto riesgo.
La prevención del desarrollo de la cardiotoxicidad requiere una evaluación especial previa a todo paciente que va a recibir quimioterapia. Según cada esquema y riesgo individual de cada paciente, se puede evitar insuficiencia cardíaca si se da un seguimiento cercano y se detectan a tiempo los casos de mayor riesgo para los que se pueden dar tratamiento preventivo. Por tanto, es imperativo crear alianzas con centros de salud para optimizar los factores de riesgo del paciente oncológico y concientizar a la población médica de que el manejo adecuado de las patologías subyacentes puede prevenir la disfunción ventricular, así como iniciar tratamiento profiláctico en el grupo que así lo requiera.
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Recibido 01 de agosto, 2024.
Aceptado 31 de agosto, 2024
