Ricardo Iglesias1 (Coordinador), Eddie David Rodríguez-García2, Francisco Ramón Somoza-Alvarenga3, Daniel Pichel4, Yulino Castillo5, Juliana Salas-Segura6, Chih Hao Chen-Ku7, Oswaldo Gutiérrez-Sotelo8, Hugo Villarroel-Ábrego9, Mario Speranza10 (Coordinador – Correspondencia)
1. Expresidente de la Sociedad Argentina de Cardiología, y Expresidente de la Asociación Cardiológica Argentina.
2. Investigador Clínico Gerente Médico, Cardiovascular y Metabolismo, Gerente Médico Senior, General Medicines.
3. Medicina Interna, Cardiología Clínica, Hemodinámica y Cardiología Intervencionista.
4. Hospital Patilla, Ciudad de Panamá, Profesor de Cardiología Universidad de Panamá.
5. Hospital Dr. Salvador B. Gautier, Santo Domingo, Repúblicana Dominicana.
6. Clínica de la Insuficiencia Cardiaca del Hospital Clínica Bíblica. Universidad de Costa Rica.
7. Profesor del Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica, Universidad de Costa Rica.
8. Servicio de Cardiología, Hospital México y Hospital Clínica Bíblica. San José, Costa Rica.
9. Profesor de Medicina de la Universidad Salvadoreña “Alberto Masferrer” de El Salvador.
10. Fundador y Consultor Especialista del Programa de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-6947-0735
Las hormonas tiroideas ejercen un impacto significativo en el crecimiento, desarrollo y metabolismo de todas las células y órganos (1). Estas hormonas tienen un efecto directo en el sistema cardiovascular y cambios sutiles en sus niveles pueden afectar adversamente este sistema. Este efecto se debe a la presencia de receptores tiroideos tanto en el tejido miocárdico como en el endotelio vascular, los cuales facilitan ajustes en los niveles circulantes de hormonas tiroideas para modular la actividad orgánica (2).
Desde un punto de vista clínico, tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden inducir o exacerbar trastornos cardiovasculares, como la insuficiencia cardíaca, contribuyendo significativamente a un aumento del riesgo de morbimortalidad. Además, estudios observacionales sugieren un incremento en el riesgo cardiovascular en subgrupos de pacientes con hipotiroidismo e hipertiroidismo subclínico, aunque la asociación con la insuficiencia cardíaca es más controversial y su relación no está claramente establecida (2,3).
HORMONAS TIROIDEAS Y EL CORAZÓN
La glándula tiroides se encuentra regulada por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y la hormona estimulante de tiroides (TSH) necesarias para la síntesis y liberación de las dos hormonas yodadas principales la triyodotironina (T3) y la tiroxina (T4). Ambas pueden generar actividad biológica en tejidos que tengan sus receptores, sin embargo, la T3 es considerada la hormona biológicamente activa ya que su afinidad por el receptor de hormonas tiroideas es 10 veces mayor, por lo tanto la T4 tiene que convertirse en T3 para producir un efecto potente a nivel de los cardiomiocitos (1,3).
La glándula tiroidea secreta menos del 20% de la T3 circulante, la mayoría es producida en tejidos extra tiroideos por un proceso de desyodación regulado por enzimas llamadas desyodinasas (1). La desyonidasa tipo 1 (DIO1) se encarga de esta conversión a nivel periférico, siendo la mayor fuente de T3 circulante y la más activa en hígado y riñones. No obstante, la DIO2 se encuentra principalmente en el corazón, tejido graso marrón y cerebro. Por otro lado, la DIO3 se encarga del catabolismo de T3 y T4, por lo que una mayor actividad de esta enzima, por ejemplo en el corazón, podría hacer que los niveles intracelulares de las hormonas tiroideas sean menores, causando un estado de hipotiroidismo local (2).
Las hormonas tiroideas juegan un gran rol en el desarrollo y la función del sistema cardiovascular, afectando de manera directa por medio de acciones genómicas e indirectamente por medio de acciones no genómicas, en la regulación del sistema nervioso autónomo, el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema vascular (1). Con respecto al efecto genómico, la unión de las hormonas tiroideas con sus receptores nucleares, alfa-1 y beta-1, lleva a la regulación de la expresión de diferentes genes que codifican elementos clave del aparato contráctil. Estos incluyen la regulación de las cadenas pesadas de miosina, esenciales para la contractilidad cardíaca, y la recaptación de calcio lo cual favorece la diástole ventricular. Además, a través de la modulación de la expresión del receptor beta adrenérgico, puede tener un efecto cronotrópico directo. Los efectos no genómicos son efectos extranucleares en los canales iónicos de la pared celular de los cardiomiocitos. Las hormonas tiroideas reducen la resistencia vascular periférica favoreciendo la producción de óxido nítrico endotelial y aumentando la recaptación de calcio en las arteriolas, aumentando la relajación de músculo liso. Además, los efectos de T3 y T4 en la circulación periférica determinan la hemodinamia cardiovascular, llenado cardíaco y la contractilidad del miocardio (1,3,5,6).
Estas acciones se pueden ver resumidas en la Figura 1 y la Figura 2:
ESTADO TIROIDEO
Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo son desórdenes comunes que pueden tener efectos devastadores en la función cardíaca. Ambas condiciones se correlacionan con enfermedad miocárdica e insuficiencia cardíaca (1).
El término hipertiroidismo subclínico se refiere a niveles de TSH anormalmente bajos con niveles de T4 libre y T3 total normales. El hipotiroidismo subclínico se refiere a niveles anormalmente elevados de TSH con niveles de T4 libre normales. El síndrome de T3 bajo se refiere a solamente niveles bajos de T3, con niveles de T4 y TSH normales (Figura 3) (3).
HIPOTIROIDISMO E INSUFICIENCIA CARDÍACA
Epidemiología
El hipotiroidismo es un padecimiento poco común a nivel mundial. La deficiencia de hierro y la enfermedad autoinmune son la causa principal de la mayoría de casos de hipotiroidismo primario. Es aproximadamente 10 veces más prevalente en mujeres que en hombres. En la población general, la prevalencia va de 0.2% a 5.3% en Europa y de 0.3-3.7% en Estados Unidos. Esta prevalencia es similar en población hispana (7).
Con respecto al hipotiroidismo subclínico, la prevalencia de la población general va desde 5-15%, aumenta con la edad y en áreas de deficiencia de yodo (8,9). El hipotiroidismo subclínico es altamente prevalente en mujeres de edad avanzada, se estima que al menos 10% de mujeres mayores de 60 años padecen de hipotiroidismo subclínico (10). Asimismo, esta entidad puede convertirse en hipotiroidismo “franco’’ en el 2-5% de los casos anualmente (1).
Hipotiroidismo “franco’’
El hipotiroidismo “franco’’ resulta de bajos niveles de hormona tiroidea con etiología y manifestaciones clínicas que varían (11). Esta condición puede alterar el perfil lipídico, afectando los niveles de LDL, apolipoproteína B, proteína C-reactiva y homocisteína, así como comprometiendo la función endotelial y la coagulación. Este trastorno se caracteriza por cambios en la hipercolesterolemia, hipertensión diastólica, aumento del grosor de la íntima-media en la carótida y reducción del factor de relajación endotelial (óxido nítrico) (1).
El hipotiroidismo se manifiesta con diversas alteraciones cardíacas, incluyendo una disminución en el gasto cardíaco y la contractilidad del corazón, así como una reducción en la frecuencia cardíaca y un aumento en la resistencia vascular periférica. Este trastorno afecta el remodelamiento miocárdico y vascular. Además, la rigidez arterial aumentada y la baja actividad de la renina contribuyen a una presión arterial elevada y a una regulación vascular deteriorada debido a la falta de efectos vasodilatadores normales de la T3. Dependiendo del grado de deficiencia de hormonas tiroideas, el hipotiroidismo puede provocar bradicardia, reducción en el llenado del ventrículo y disminución en la contractilidad cardíaca y el consumo de oxígeno, lo que resulta en un gasto cardíaco disminuido. La disminución en la recaptación de calcio intracelular debido al hipotiroidismo puede también inducir disfunción diastólica en el ventrículo izquierdo y deterioro en la relajación ventricular, conduciendo a alteraciones en el llenado del ventrículo izquierdo durante la diástole e IC (1,3). La Figura 4 esquematiza la relación entre hipotiroidismo y la IC (12).
El hipotiroidismo profundo y prolongado sin tratamiento puede inducir IC en ambos ventrículos; sin embargo, estos déficits fisiológicos pueden revertirse mediante la administración de suplementos de hormona tiroidea y el restablecimiento del estado eutiroideo (2). En un estudio observacional publicado en el 2019, se observó que en pacientes con hipotiroidismo primario, aquellos que continuaban presentando niveles elevados de TSH (superiores a 10 mUI/L) durante el tratamiento con levotiroxina, tenían un riesgo relativo de desarrollar IC de 1.42 en comparación con aquellos cuyos niveles de TSH se normalizaron bajo tratamiento (13). Esto subraya la importancia de un control adecuado en pacientes con hipotiroidismo primario ya establecido.
Hipotiroidismo subclínico
El hipotiroidismo subclínico se define como la situación de leve insuficiencia tiroidea, caracterizada por la presencia de concentraciones séricas de TSH por encima del límite superior del intervalo de referencia (TSH >4 mIU/L) en sujetos sanos, junto a concentraciones de T4 dentro del intervalo de referencia, con independencia de la presencia o no de síntomas clínicos (9,14). Dependiendo de la magnitud del aumento de TSH, se puede clasificar en moderada (TSH 4-10 mIU/L) o severa (TSH ≥10 mIU/L). Al menos 90% de pacientes con enfermedad subclínica presentan disfunción tiroidea moderada (9). Disminuciones en los niveles de T4 libre que se mantienen dentro del rango de referencia producirán una elevación en la TSH sérica, que probablemente se salga del rango de referencia (5).
Dentro de los cambios a nivel cardiovascular que se presentan debido a esta condición, se encuentran la disminución del gasto cardíaco, disminución de la contractilidad miocárdica, disminución de las presiones de llenado y disfunción sistólica, alteraciones en la relajación y llenado ventricular, aumento en la resistencia vascular periférica por disfunción endotelial por la baja disponibilidad de óxido nítrico, aterosclerosis y aumento en la presión sistólica y diastólica (14). El hipotiroidismo subclínico usualmente se correlaciona con una disfunción diastólica secundaria al deteriorio en la relajación y llenado ventricular (1). Estas anormalidades hemodinámicas tienen una alta probabilidad de contribuir con el riesgo elevado de incidencia de IC asociado a hipotiroidismo subclínico en individuos con TSH sérico ≥10 mIU/L (7).
La Figura 5 resume los cambios cardiovasculares en pacientes con hipotiroidisimo subclínico (14).
Varios estudios han investigado los efectos del hipotiroidismo subclínico en la morbimortalidad cardiovascular (8). Por ejemplo, un estudio realizado por Kannan et al. en 2018 demostró que el hipotiroidismo subclínico con niveles de TSH ≥7 mIU/L y el síndrome de T3 bajo son marcadores pronósticos desfavorables en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca (15). Sin embargo, persiste la controversia sobre si esta condición justifica la terapia de reemplazo de T4 de por vida, un tema también abordado en este mismo estudio que resalta la necesidad de investigaciones futuras para explorar los efectos terapéuticos de la administración de T3 y T4 en la insuficiencia cardíaca (8,15).
En cuanto a la evidencia disponible sobre el tratamiento con levotiroxina en individuos con hipotiroidismo subclínico y su impacto en la reducción de la IC, los estudios han reportado resultados mixtos, con algunos indicando beneficios (primeros 4 estudios) y otros no (últimos 2 estudios) (Tabla 1) (16–21).
La observación de posibles efectos cardiovasculares beneficiosos de la terapia de reemplazo con T4 ha llevado a algunos expertos a sugerir el uso de T4 en pacientes con hipotiroidismo subclínico leve y riesgo cardiovascular elevado. Sin embargo, dado que aún no existen pruebas suficientes de ensayos controlados aleatorizados, la decisión de iniciar el tratamiento con T4 debe basarse en la evaluación individual de cada caso, considerando tanto el riesgo de progresión del fallo tiroideo como la necesidad de proteger el sistema cardiovascular (22).
Recomendaciones
La Figura 6 resume las recomendaciones sugeridas por la Asociación Europea de Tiroides con respecto al manejo de hipotiroidismo subclínico (23).
HIPERTIROIDISMO E INSUFICIENCIA CARDÍACA
Hipertiroidismo “franco’’
La prevalencia de hipertiroidismo “franco’’ en la población en general es de 0.5%, afectando mayoritariamente a las mujeres. Como parte de los efectos del hipertiroidismo sobre el sistema cardiovascular, es común la taquicardia y el 5-15% de los pacientes presenta fibrilación auricular, la cual se revierte con normalización de niveles de hormona tiroidea en el 60% de los pacientes. Además, el hipertiroidismo se caracteriza por presentar una precarga y contractilidad aumentada, disminución en la resistencia vascular periférica y un aumento en la frecuencia cardíaca, resultando en un aumento del 50-300% en el gasto cardíaco. Este aumento, si no se trata puede llevar a IC por hipertrofia ventricular izquierda, arritmias y un aumento en la precarga cardíaca secundario a sobrecarga de volumen (2,25).
Un estudio dirigido por Jayne Franklyn en el 2005, demostró que el riesgo cardiovascular aumentó en comparación con la población general en aquellos que recibieron tratamiento para el hipertiroidismo y sobrevivieron al mismo. Durante el seguimiento de individuos que no recibieron terapia con T4, el riesgo aumentado de mortalidad persistió en comparación con la población general. Este aumento de riesgo comparado con la población general ya no fue evidente durante el seguimiento de individuos que recibieron reemplazo con T4 (25).
El hipertiroidismo también desempeña un papel en la patogénesis de la hipertensión pulmonar. Se ha observado una relación significativa entre el hipertiroidismo, la hipertensión arterial pulmonar y la IC de ventrículo derecho, con dos estudios que reportaron una prevalencia del 43 y 44% de hipertensión pulmonar en pacientes con hipertiroidismo. Varios mecanismos contribuyen a esta asociación, incluyendo la hipertrofia ventricular izquierda, la circulación hiperdinámica, la proliferación endotelial y la angiogénesis (2). Además, un estudio del 2011 demostró que el tratamiento de la disfunción tiroidea puede revertir la hipertensión pulmonar (26). La Figura 7 esquematiza la relación entre hipertiroidismo y la insuficiencia cardíaca (12).
La Figura 8 resume los cambios cardiovasculares en pacientes con tirotoxicosis (27).
Recomendaciones
En pacientes con hipertiroidismo, es crucial normalizar la función tiroidea lo más rápidamente posible. Dependiendo de la causa subyacente, el tratamiento definitivo puede implicar yodo radioactivo o cirugía, especialmente en casos de bocio nodular tóxico. Debido a que existe un período de tiempo antes de que las tionamidas produzcan mejoría en el hipertiroidismo, el efecto cardíaco puede ser controlado mediante el uso de beta bloqueadores. Además, en pacientes que ya presentan insuficiencia cardíaca al desarrollar hipertiroidismo, los beta bloqueadores pueden mitigar los efectos adversos de las hormonas tiroideas en el sistema cardiovascular (27).
Respecto a pacientes con IC secundaria a tirotoxicosis, esta condición puede resolverse principalmente mediante la reducción de los niveles periféricos de hormonas tiroideas y el bloqueo de sus efectos, lo que contribuye a revertir la descompensación sistémica en pacientes sin enfermedad cardiovascular previa. En la mayoría de los casos, las tionamidas (como el metimazol o el propiltiouracilo) se utilizan como tratamiento de primera línea. Sin embargo, es importante considerar que estos fármacos inhiben la síntesis de hormonas tiroideas, por lo tanto, el exceso circulante continuará teniendo efectos cardíacos hasta que se elimine. Para bloquear la liberación de hormonas tiroideas preformadas, se puede recurrir al litio o a una solución saturada de yoduro de potasio. En cuanto al bloqueo de los efectos de las hormonas tiroideas ya liberadas, generalmente se requiere el uso de beta bloqueadores. Se ha observado que los beta bloqueadores no solo mejoran los parámetros ecocardiográficos, sino que también generan una mejoría clínica significativa, reduciendo la disnea, la fatiga y las palpitaciones (27,28).
Hipertiroidismo subclínico
El hipertiroidismo subclínico se define como niveles bajos de TSH circulante, con concentraciones séricas de T3 y T4 dentro del rango de referencia. Este puede ser ocasionado tanto por factores endógenos como exógenos. La prevalencia en la población general va desde 0.6-1.8% en zonas ricas en yodo hasta 9.8% en zonas pobres en yodo. Actualmente, no está bien establecido si los efectos cardiovasculares por hipertiroidismo subclínico endógeno o exógeno son equivalentes (2).
Pequeños estudios de caso-control en pacientes menores de 60 años con hipertiroidismo subclínico demostraron un aumento en la frecuencia cardíaca, un aumento en la frecuencia de latidos prematuros atriales y ventriculares y una mayor masa ventricular izquierda, en comparación con pacientes eutiroideos. Sin embargo, este hallazgo no se confirmó en otros estudios que incluyeron pacientes mayores a 50-70 años. Otros estudios han demostrado una asociación entre el hipertiroidismo subclínico endógeno y el mayor riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares, disfunción cardíaca y fibrilación auricular, esta última incluso en casos en que los niveles de T4 se encuentran dentro del rango de referencia (2).
Se debe hacer una distinción entre los distintos grados de hipertiroidismo subclínico. Un nivel de TSH ligeramente bajo, entre 0.1 y 0.4 mU/L, no muestra una asociación clara con la FA (aunque hay evidencia contradictoria), pero un TSH menor a 0.1 mU/L está vinculado con un riesgo relativo 3.1 veces mayor de desarrollar fibrilación auricular en un período de 10 años en comparación con personas que tienen niveles normales de TSH. En un estudio de más de 25 000 pacientes, se observó que el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca es 1.3 veces mayor con un TSH entre 0.1 y 0.4 mU/L, aumentando a 1.9 veces en aquellos con un TSH menor a 0.1 mU/L. No se han realizado estudios aleatorizados que demuestren que el tratamiento del hipertiroidismo subclínico conduzca a una reducción en el desarrollo de insuficiencia cardíaca (14,28).
Recomendaciones
En ausencia de ensayos clínicos controlados, randomizados que examinen el efecto del tratamiento del hipertiroidismo subclínico, las guías publicadas con respecto a la terapia y manejo de estos pacientes deben ser interpretadas por especialistas tomando en cuenta el cuadro clínico y antecedentes específicos de los pacientes. Sin embargo, se ha llegado a un consenso por entidades internacionales con respecto al tratamiento del hipertiroidismo subclínico para la prevención de complicaciones a largo plazo, especialmente cuando los niveles de TSH permanecen completamente suprimidos (TSH <0.10 mU/L) en ausencia de otras posibles causas (2).
La Asociación Europea de Tiroides recomienda tratar a pacientes >65 años con niveles de TSH <0.10 mU/L con el objetivo de disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares. En la evolución de estos pacientes, si el TSH se suprime cada vez más o si los niveles de T3 y T4 empiezan a elevarse cada vez más, también estaría justificado iniciar el tratamiento. Además, se puede considerar el tratamiento en personas con niveles de TSH levemente disminuidos si específicamente padecen de alguna enfermedad cardiovascular. En pacientes <65 años con niveles de TSH <0.10 mU/L, se indica tratamiento solamente en casos de presentar factores de riesgo cardiovascular u otras comorbilidades (2,28).
La Figura 9 resume las recomendaciones sugeridas por la Asociación Europea de Tiroides con respecto al manejo de hipertiroidismo subclínico (29).
A modo de resumen, se presenta la Tabla 2 que muestra los efectos de las enfermedades tiroideas subclínicas, tanto hipertiroidismo como hipotiroidismo subclínico, en los factores de riesgo cardiovascular (2).
Las hormonas tiroideas ejercen un efecto directo sobre el corazón y el sistema cardiovascular. Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo están asociados con un mayor riesgo de disfunción cardiovascular, incluida la IC. En el hipotiroidismo, la administración adecuada de hormonas tiroideas es crucial para mitigar este riesgo, ya que la falta de tratamiento adecuado puede incrementar las posibilidades de desarrollar IC.
En el contexto del hipotiroidismo subclínico, la literatura sugiere que el tratamiento tiene un beneficio clínico más notable en pacientes con niveles de TSH superiores a 10 mUI/L. En el caso del hipertiroidismo, un manejo terapéutico adecuado es esencial, y los beta bloqueadores se emplean para contrarrestar los efectos adversos del exceso de hormonas tiroideas en el sistema cardiovascular.En pacientes con hipertiroidismo subclínico, se recomienda el tratamiento en adultos mayores con niveles de TSH inferiores a 0.1 mUI/L como medida preventiva contra el desarrollo de fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca.
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Recibido 01 de agosto, 2024.
Aceptado 31 de agosto, 2024
