Presentamos el caso de una paciente con patología valvular mitral degenerativa, en la cual la ecocardiografía permite definir, de forma objetiva y detallada, la idoneidad del caso para reparación valvular, como alternativa al reemplazo valvular, con un resultado exitoso.
EL CASO
Se trata de una paciente de 65 años, indígena, vecina de la zona de Talamanca (zona atlántica de Costa Rica), con escaso acceso de servicios de salud; ella es valorada por un médico de familia que visita la zona con cierta periodicidad, y le relata (por medio de un traductor) un historial de síntomas congruentes con insuficiencia cardiaca: disnea progresiva de grandes a mínimos esfuerzos, fatiga, cansancio, y edema podálico intermitente. El médico describe la presencia de un soplo sistólico 5/6 en foco mitral, congruente con insuficiencia mitral. La paciente no tiene historia previa de cardiopatía, enfermedad coronaria, endocarditis o patología cardiaca congénita.
Se decide el traslado de la paciente a nuestro hospital, en vista de la presencia concomitante de insuficiencia cardiaca y valvulopatía mitral subyacente, para los estudios respectivos.
Como parte de los estudios realizados, se detallan los hallazgos más significativos del ecocardiograma transesofágico (ETE) 2D/3D:
• En el video N.º 1 se observa la vista de ETE 2D medioesofágica (ME) a 78° (vista de 2 cámaras), que documenta la presencia de insuficiencia mitral severa, llamativa con un chorro extremadamente excéntrico, y característico dirigido hacia la orejuela izquierda. Apenas se logra notar un pseudoprolapso de la valva posterior (que no logra superar el plano anular), a pesar de la magnitud de la regurgitación. Además, es evidente el fenómeno de PISA (flujo de isoconvergencia proximal, por sus siglas en inglés), producto de la severidad de la regurgitación.
• La ecocardiografía transesofágica tridimensional y la superposición del Doppler color permiten evidenciar con total claridad la causa de la regurgitación mitral: se trata de un prolapso único y aislado del segmento correspondiente a la comisura posteromedial, probablemente, secundario a la ruptura de cuerda tendinosa por degeneración fibroelástica, como causa más probable (videos N.º 2, 3 y 4).
• Se realiza análisis morfológico y funcional de la válvula mitral, mediante software de reconstrucción virtual, lo que permite la cuantificación de diferentes mediciones, tales como, los diámetros del anillo, longitudes de las valvas, etc., desde el punto de vista tridimensional, parámetros relevantes para verificar la idoneidad anatómica, y, eventualmente, intentar la reparación de la válvula (videos N.º 5 y 6).
De acuerdo con los hallazgos ecocardiográficos, y previa discusión entre los servicios de Cardiología y Cirugía Cardiaca, se decide llevar a la paciente a procedimiento quirúrgico de reparación valvular mitral, en vista de las características anatómicas y funcionales favorables de la paciente. El parte quirúrgico describe y confirma la presencia de prolapso de la comisura posteromedial, por ruptura de una cuerda tendinosa, además de dilatación anular; se realiza colocación de NEO-cuerda en comisura posteromedial, y posteriormente de anillo completo flexible N.º 29.
Se realiza ETE 3D luego de la cirugía, lo que confirma el resultado exitoso de la reparación mitral, con ausencia de regurgitación intrínseca o perianular, y ausencia de estenosis valvular residual. Se visualiza el típico mecanismo de cierre univalvar dependiente de la valva anterior, para lograr una coaptación adecuada de la válvula (videos N.º 7 y 8).
La paciente fue dada de alta sin complicaciones, y hace una vida normal, en clase funcional 1.
Mensajes para recordar
• El hallazgo de insuficiencia mitral severa, con un chorro extremadamente excéntrico y prácticamente paralelo al plano anular, debe hacer sospechar la presencia de prolapso comisural; si el prolapso es de la comisura posteromedial (como nuestro caso), el chorro, invariablemente, estará dirigido hacia la orejuela izquierda. Aun así, es un diagnóstico difícil de realizar con ecocardiografía bidimensional, y, por lo tanto, la ecocardiografía tridimensional es esencial para hacer el diagnóstico correcto1 .
• Los predictores ecocardiográficos de falla temprana de la reparación quirúrgica, en insuficiencia mitral primaria (orgánica), son presencia de un chorro de regurgitación central de gran tamaño, dilatación anular severa (> 50 mm), compromiso de 3 o más segmentos, y extensa calcificación valvular2 .
• La reparación de la válvula mitral en el contexto de insuficiencia mitral secundaria (funcional) se realiza, usualmente, en conjunto con revascularización quirúrgica, y consiste, principalmente, de anuloplastía reductiva. Los predictores ecocardiográficos de recurrencia de la regurgitación posreparación son chorro de regurgitación severo, dilatación severa del ventrículo izquierdo (VI) (usualmente > 65 mm de diámetro diastólico o > 51 mm de diámetro sistólico), diámetro anular de 37 mm o mayor, distancia de coaptación > 1 cm, área de tracción sistólica > 2,5 cm2, ángulo posterolateral de la valva posterior > 45º y tracción asimétrica de la válvula3 .
• En el contexto de reparación mitral, es importante considerar el riesgo de movimiento sistólico anterior de la válvula mitral posoperatorio, y consecuentemente, obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI); los predictores ecocardiográficos de tal complicación comprenden el hallazgo de una valva anterior larga (> 25 mm), y un VI no dilatado (< 45 mm) e hiperdinámico4 .
• La medición adecuada de la longitud de la valva anterior (a nivel del segmento A2), utilizando ecocardiografía 2D y 3D, así como reconstrucción multiplanar, permite estimar y seleccionar el tamaño apropiado del anillo que se va a implantar5 .
