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Andrés Garzona-Navas1, Kirsten Alvarado2, Harold Hernández Matamoros2, Alejandro Sauma Webb3, Ana Gabriela Castillo Chaves4, & Jorge Chavarría Viquez5
1. Centro de Excelencia Cardiovascular, Hospital Metropolitano, Costa Rica.
2. Departamento de Cardiología Hospital Calderón Guardia, Costa Rica
3. Departamento de Medicina Interna Hospital de Guápiles, Costa Rica
4. Departamento de Cardiología, Hospital Max Peralta, Costa Rica
5. Departamento de Cardiología Hospital San Juan de Dios, Costa Rica
La principal causa de muerte en Costa Rica desde 1970 en adelante históricamente ha sido el infarto agudo al miocardio previo a la pandemia por COVID-19. Está demostrado que las estrategias regionales de optimización del manejo del Infarto Agudo al Miocardio con Elevación del Segmento ST, mejoran el cumplimiento de las metas establecidas para la reperfusión coronaria; su implementación se traduce con múltiples beneficios para los diferentes sistemas de salud a nivel mundial. Estas estrategias deben ser comprendidas por equipos multidisciplinarios del sector prehospitalario, centros con y sin capacidad de Intervención Coronaria Percutánea (ICP), como protocolización, capacitación y retroalimentación constante. La inclusión de una estrategia Código Infarto ofrece potenciales beneficios adicionales al sistema de salud costarricense.
Palabras clave: Infarto agudo al miocardio, Cardiopatías, Enfermedades cardiovasculares.
Regional management optimization strategies for ST-segment elevation acute myocardial infarction. Need for “Costa Rica Heart Attack Code”
In recent years Costa Rica`s leading cause of death has been myocardial infarction before COVID-19 pandemic. Regionalized strategies focused on the optimization of STEMI treatment improves guideline’s recommendations adherence and their application is associated with better coronary reperfusion outcomes that tracks multiple benefits for the healthcare systems involved. These strategies are constituted by multidisciplinary teams from prehospital settings as well as centers with and without PCI capability that include proper protocolization, practical application of evidence based medicine. The incorporation of a STEMI Code strategy may offer potential additional benefits to Costa Rica healthcare.
Key words: Acute myocardial infarction, Heart disease, Cardiovascular diseases.
Desde 1970 hasta el 2019, la principal causa de muerte en Costa Rica ha sido el infarto agudo al miocardio (IAM)1,2. La prevención cardiovascular es la estrategia más costo-efectiva para combatir la enfermedad aterosclerótica, sin embargo, cuando el paciente se presenta con el IAM, en particular el IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST), la enfermedad debe tratarse de una forma temprana y efectiva, debido a que la morbi-mortalidad es tiempo-dependiente6 . El diagnóstico oportuno y la oportunidad de acceder tempranamente a terapias de reperfusión mejoran el pronóstico de los pacientes a corto y largo plazo7.
Diferentes guías internacionales recomiendan la implementación de estrategias regionales de optimización de manejo del IAMCEST, algunas de estas conocidas como estrategias “Código Infarto”5,8,9. Las estrategias tipo Código Infarto pretenden alcanzar la coordinación más eficiente entre el nivel prehospitalario, centros sin capacidad de intervención coronaria percutánea (ICP) y con capacidad de ICP para la atención de pacientes que se presentan con esta patología5,10. Su objetivo es garantizar el mayor beneficio posible, mediante el aprovechamiento de los recursos del sistema de salud. Entre los pilares comunes de estos programas se encuentran; la educación a la población y personal de salud, trabajo en equipo, protocolización previa del manejo basado en evidencia, investigación y autoevaluación continua5,10,11,12. (Figura 1)
A continuación, se analiza el manejo actual del IAMCEST, los componentes más relevantes de estas estrategias regionales para atención de esta patología y los potenciales beneficios a los sistemas de salud en caso de implementarse.
Figura 1. Estrategia de abordaje del paciente con IAMCEST bajo la propuesta de Código Infarto.
MANEJO ACTUAL DEL INFARTO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
Diagnóstico temprano
Para llegar a tener una oportunidad de diagnóstico temprano, los programas han utilizado la educación como herramienta para concientizar a la población de los diferentes síntomas de infarto agudo al miocardio y la importancia de una consulta temprana13. Una proporción de pacientes se presentan con síntomas atípicos diferentes al dolor centrotorácico descrito históricamente. Adultos mayores, pacientes diabéticos y/o mujeres pueden manifestar epigastralgia, dolores referidos, náuseas, disnea u otros como motivo de consulta inicial14. La disponibilidad de electrocardiogramas de 12 derivaciones (ECG) en atención primaria o en ambulancias (ámbito prehospitalario) ha demostrado beneficio mediante la identificación temprana del IAMCEST, por lo que es recomendado, actualmente, que se realice e interprete un EKG en los primeros 10 minutos desde el ingreso a un centro de atención médica, con una activación temprana del sistema15,16,17,9.
Abordaje y estratificación de riesgo inicial
Una vez realizado el diagnóstico, se procede a una valoración clínica y estratificación dirigida, con la cual se deben tomar medidas de soporte según el caso. Las guías de manejo más recientes han incluido algunos cambios a las recomendaciones como el uso de oxígeno suplementario en los casos de saturación de oxígeno menor de 90 %, el evitar el uso de nitroglicerina u opioides de manera indiscriminada en pacientes con hipotensión, uso de inhibidores de fosfodiesterasa (como el sildenafil, tadalafilo), o en sospecha de infarto de ventrículo derecho5,9,16.
La terapéutica inicial consiste en el uso temprano de antiagregantes, debido a que la prontitud del uso de estos fármacos se ha asociado a mejores resultados clínicos. De manera estándar se brinda aspirina masticada de forma aguda para mejorar la biodisponibilidad, un segundo agente bloqueante del receptor P2Y12 y aplicación de anticoagulación18.
Reperfusión temprana y estrategia por elegir
Uno de los pilares en el tratamiento para el IAMCEST es la reperfusión coronaria temprana19. La reperfusión por medio de la intervención coronaria percutánea (ICP) es superior a la fibrinólisis farmacológica cuando la primera puede ser ofrecida de manera expedita. No obstante, existen situaciones como la distancia, factores geográficos o escasez de recursos médicos que pueden comprometer las capacidades de los servicios de salud para brindar esta terapia en los tiempos recomendados por guías internacionales 5,19.
En estos casos la fibrinólisis farmacológica es una alternativa adecuada para los pacientes que no pueden recibir una ICP temprana y no cuentan con contraindicaciones para esta terapia9 . Por esta razón, los lineamientos actuales recomiendan la terapia fibrinolítica cuando el tiempo desde el primer contacto médico hasta la ICP se estima sea mayor de 120 minutos5,9,16.
En resumen, las recomendaciones de manejo actuales sugieren que los pacientes que se presenten con IAMCEST a un centro con capacidad de ICP, éste debe ser el método de reperfusión. Si el diagnóstico se realiza en un centro sin acceso a ICP o con un tiempo de traslado anticipado mayor de 120 minutos agregado a la ausencia de contraindicaciones para la trombolisis, se sugiere la reperfusión farmacológica inicial como parte de una estrategia farmacoinvasiva. 9,16.
Terapia fibrinolítica
Entre los primeros fibrinolíticos utilizados en el IAMCEST fue la estreptocinasa, este es un fármaco no específico a la fibrina derivado de una enzima bacteriana20. Este fármaco ha venido en desuso a nivel mundial debido al desarrollo de nuevos fármacos fibrino específicos con mayores ventajas con respecto a la estreptocinasa. Esta última se asocia a mayor porcentaje de reacciones adversas como reacciones alérgicas, menor tasa de efectividad de reperfusión y potencial de generar anticuerpos que inactivan la droga en caso de ser requerida en una segunda oportunidad19,9. Asimismo, metanálisis recientes han mostrado un beneficio en mortalidad y parámetros de seguridad con el uso de agentes fibrino-específicos en comparación con la estreptocinasa; la combinación de tenecteplasa (TNK) con anticoagulación parenteral es la más segura con menos eventos hemorrágicos21.
La TNK al ser un fármaco de aplicación sencilla, en bolo y con un perfil de seguridad adecuado, es el fibrinolítico de preferencia por las guías internacionales para el manejo del IAMCEST8,9,22. Además, este medicamento cuenta con evidencia de efectividad y seguridad en pacientes mayores de 75 años, población de alto riesgo para eventos coronarios y complicaciones hemorrágicas23. También, existen múltiples análisis de costo efectividad favorables en diversos grupos poblacionales, incluidos estudios en países latinoamericanos con el uso de TNK, lo cual hacen este medicamento atractivo para una implementación de elección en los sistemas de Código Infarto24,25,26,27.
Estrategia fármaco-invasiva
En el paciente cuya terapia inicial fue la fibrinolisis, se debe valorar el resultado de la misma en los siguientes 60- 90 minutos, en busca de criterios de reperfusión (alivio sintomático, descenso de 50-70 % del segmento ST, arritmias de reperfusión y ausencia de inestabilidad hemodinámica)9,17,28. En caso de presentarse estos criterios, se considera una reperfusión exitosa y las guías recomiendan una estrategia fármaco-invasiva9. Esta consiste en realizar una ICP entre las siguientes 3 a 24 horas postrombolisis, debido a que se ha relacionado con mejores resultados de objetivos clínicos compuestos en estudios aleatorizados5.
Sin embargo, la posibilidad de realizar una ICP en menos de 24 horas posterior a una adecuada reperfusión no siempre es una alternativa viable, ya que depende de los recursos disponibles de cada centro o sistema, por lo que cada caso se debe de individualizar5 .Por el contrario, aquellos pacientes que no cuentan con criterios de reperfusión y por tanto se les cataloga como una reperfusión fallida, se procede a un traslado inmediato a un centro con capacidad de ICP con el objetivo de evaluar la posibilidad de una ICP de rescate28. Estas recomendaciones se pueden apreciar en el algoritmo de manejo basado en evidencia que se puede visualizar en la Figura 2.
Rehabilitación cardiaca y manejo médico
En aras de reducir la morbimortalidad y prevenir eventos a corto, mediano y largo plazo se debe brindar un manejo integral y multidisciplinario luego del IAMCEST. Además de los estudios de imagen de rutina, que involucran la realización de un ecocardiograma temprano, se debe fomentar durante la hospitalización el trabajo en equipo de los diferentes profesionales de la salud para la rehabilitación del enfermo9 . En cada paciente se debe valorar los beneficios demostrados de las estatinas de alta intensidad indicadas en prevención secundaria, antiagregación individualizada, consideración de revascularización de arterias no culpables según el caso, manejo específico si se presentase insuficiencia cardiaca y la participación en un programa multidisciplinario de rehabilitación cardiaca que contemple aspectos como cesación de fumado, prescripción de ejercicio, nutrición, entre otros estilos de vida saludables9,29,30.
Estrategias Código Infarto
La ejecución de la logística de la atención del IAMCEST ha sido un reto a nivel mundial, ya que cada localidad cuenta con diferentes obstáculos para la implementación de los lineamientos mundiales9,13. A raíz de esto en el mundo han emergido exitosas iniciativas de coordinación regional para alcanzar las metas internacionales13. Actualmente, se maneja el concepto “hubs-spokes”, el cual consiste en la interconexión de centros hospitalarios periféricos (spokes) con la posibilidad de apoyo de un Hospital Base (Hub) con capacidad de ICP de forma continua5.
Se han identificado una serie de componentes comunes de estas redes regionales que influyen en el éxito de la atención al IAMCEST, resumidos en la Tabla 1. Los mismos deben de adaptarse a las particularidades de cada paciente, región o sistema de salud.
Protocolos de selección de estrategia de reperfusión preplanificados
La preplanificación de una estrategia de reperfusión preferida, según el centro de captación del paciente, tiene como objetivo poder maximizar la cantidad de pacientes que se beneficien de una estrategia de ICP, si están a una distancia prudencial de un centro con capacidad de ICP31.
En muchos sistemas se ha optado por considerar variables como la cercanía geográfica y áreas de atracción de la red para elegir la estrategia de reperfusión preasignada a cada centro, y optimizar el manejo de los pacientes5.
La medicina individualizada y el juicio clínico deben de prevalecer al momento de la toma de decisiones, tomando en cuenta la morbilidad previa del paciente, el contexto clínico, capacidad de traslado de forma segura para el paciente y el personal de salud, la hora de inicio de síntomas y otras consideraciones clínicas.
Aplicación de estrategia fármaco-invasiva
La aplicación de la estrategia fármaco-invasiva se ha asociado con mejores resultados en objetivos compuestos de morbimortalidad en IAMCEST, la cual consiste en el consiste en el traslado de pacientes a centros con capacidad de ICP posfibrinólisis, con angiografía de rutina en caso de adecuada reperfusión entre las 3 a 24 horas posteriores a la fibrinólisis e ICP de emergencia en caso de que no exista reperfusión32,33,34,35,36,37. Si bien la capacidad hospitalaria y de traslado pueden limitar la ICP de rutina posterior a fibrinolosis exitosa, se debe coordinar y organizar la red para lograr realizar la angiografía coronaria y trasladar tempranamente al paciente a su hospital de origen, siempre y cuando el paciente persista estable y el procedimiento sea de bajo riesgo de complicaciones5,31.
Comunicación y Alerta directa del sistema
La alerta directa a la red puede lograrse de distintas maneras con diversos grados de complejidad. Algunas grupos han optado por la opción de formar un centro de control base con el cual se permita dar asistencia, ya sea en interpretación diagnóstica o rápido aviso al resto de la red, otros utilizan líneas de comunicación directa bidireccional (sitio de diagnóstico y centros con ICP) con resultados favorables38. Estrategias innovadoras a nivel latinoamericano han aprovechado los avances en las tecnologías de comunicación actual para este fin, como es el uso de al aplicación Código Infarto en México y el uso de Whatsapp en atención prehospitalaria en Argentina, lo que ha permitido una rápida comunicación entre los diferentes actores de la red y disminución de tiempos de reperfusión39,40.
Diagnóstico temprano y traslados efectivos
El diagnóstico temprano y la adecuada coordinación del sistema son elementos claves en las estrategias basadas en tiempo para la atención de un IAMCEST. Alternativas de manejo que procuran evitar traslados a centros que no cuentan con posibilidad de resolución para esta patología (centros sin fibrinolítico o centros sin disponibilidad de ICP cuando esta es la estrategia de reperfusión seleccionada) favorecen la disminución de tiempo de tratamiento y mejoría de resultados clínicos41,42. Se ha demostrado que en pacientes que se trasladan para una ICP de emergencia, el paso por los servicios de emergencias, cuando la situación clínica del paciente no lo amerita, retrasa la atención y aumenta los tiempos de reperfusión coronaria de forma significativa. Algunos pacientes debido a su situación clínica, traslados prolongados y/o procesos administrativos hospitalarios, van a requerir de una valoración en el servicio de emergencias previo a su traslado a la sala de hemodinamia.13,43
La integración de estos elementos, en las diferentes estrategias de organización de la atención del paciente y en la mortalidad a nivel global, han demostrado, consistentemente, reducción de tiempos meta de la atención y en la mortalidad intrahospitalaria, lo que ofrece un potencial beneficio sinérgico para los sistemas de salud que implementen estas medidas7,44,10,12.
Capacitación, investigación y retroalimentación
Es recomendado que este tipo de estrategias lleven consigo un proceso paralelo de educación continua acorde a las necesidades específicas de cada región, centro o servicio9. El trabajo en equipo, la retroalimentación constante y auditoría interna deben estar presentes si se desean los mejores resultados5 .
Por lo tanto, muchos sistemas de salud cuentan, concomitantemente, con un registro de variables de cada paciente atendido por la red con un IAMCEST, donde se documentan datos cruciales relacionados con metas de tratamiento como se mencionan en la Tabla 2. La formulación de un registro es necesario para poder evaluar de manera certera los puntos por mejorar en cada región de manera precisa y desarrollar estrategias individualizadas para el manejo del IAMCEST que incluyan innovación y adaptación, según sea necesario.
Entre los obstáculos que, inherentemente, trae consigo una patología tiempo dependiente como el IAMCEST, está la dificultad para obtener todos los datos pertinentes por evaluar, a la vez que se atiende la emergencia, lo cual trae consigo la posibilidad de un subregistro de la información, como ha sido en el pasado45. Sin embargo, la implementación de los sistemas de expediente digital traen consigo una oportunidad única para recolectar datos vitales para la autoevaluación de la atención del infarto. La incorporación de la documentación de forma sistemática para evaluar las metas de tratamiento, ofrece la posibilidad de investigación y mejoramiento contínuo de estos programas de atención.
Las estrategias regionales para la optimización del manejo del IAMCEST mejoran el cumplimiento de las metas de tratamiento. La protocolización del manejo respectivo se asocia con múltiples beneficios para los diferentes sistemas de salud que optan por su implementación. Estas estrategias deben de ser comprendidas por equipos multidisciplinarios del sector prehospitalario, centros con y sin capacidad de ICP, protocolización, capacitación y retroalimentación constante. La inclusión de una estrategia Código Infarto ofrece potenciales beneficios adicionales al sistema de salud costarricense.
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Recibido 20 de marzo, 2022.
Aceptado 05 de abril, 2022
