En tiempos de coronavirus… un caso que nos recuerda lo importante que es un abordaje integral anatómico y funcional de la patología de la válvula mitral, con miras al mejor manejo terapéutico que se le puede ofrecer a un determinado paciente.
El caso trata de un hombre adulto mayor de 75 años, agricultor, vecino de Pérez Zeledón (zona sur de Costa Rica), el cual se queja desde hace varios meses de disnea progresiva de esfuerzo, 2 episodios sincopales, dolor torácico y palpitaciones (ver resumen del caso en la figura #1). La disnea ha sido su síntoma principal, y ha sido más evidente en el último mes, llegando incluso a ser de mínimos esfuerzos.
En sus consultas médicas se le ha descartado patología coronaria aguda, y eventos arrítmicos como fibrilación auricular. Sin embargo, se ha descrito en el último mes con cuadros de insuficiencia cardíaca; como parte de su evaluación clínica se le documenta un soplo sistólico predominante en foco mitral, intensidad 5/6, razón por la cual se le realiza un ecocardiograma transtorácico que documenta insuficiencia mitral severa e hipertensión pulmonar, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal.
Con estos hallazgos, es referido a nuestro centro (Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica), para su evaluación y planificación de estrategia de tratamiento definitivo.
Se decide realizar inicialmente un ecocardiograma transtorácico, que logra documentar los siguientes hallazgos:
• La fracción de eyección del ventrículo izquierdo se encuentra preservada; no se documenta patología estructural mitral evidente en primera instancia (ver video #1), salvo una imagen móvil inespecífica que parece protruir en la aurícula izquierda; el Doppler color permite observar un chorro de insuficiencia mitral muy disperso y excéntrico, difícil de cuantificar mediante las técnicas usuales; visualmente la regurgitación impresiona ser moderada-severa (ver video #2).
• En vista de los hallazgos, se realiza ecocardiograma tridimensional transtorácico (ver videos #3 y #4), lo cual permite una vista “in face” de la válvula mitral, y permite clarificar y objetivizar la presencia de patología degenerativa tipo prolapso, que parece involucrar al segmento A3, o a la comisura posteromedial, o ambos.
Por tanto, ante la eventual posibilidad de que el caso del paciente pudiera ser susceptible de reparación valvular, más que de reemplazo valvular, se decide realizar ecocardiograma transesofágico bi- y tridimensional, con el fin de obtener imágenes más precisas, para un adecuado planeamiento quirúrgico.
Estos fueron los hallazgos:
• Nuevamente, las imágenes bidimensionales y con Doppler color no logran clarificar al 100% la ubicación espacial de la patología estructural de la válvula; y la dirección y ubicación del chorro regurgitante tampoco ayuda significativamente a discernir que segmentos son los realmente afectados (ver video #5).
• Los videos #6, #7 y #8 permiten evidenciar con suma claridad, mediante la tridimensionalidad, que el segmento afectado primordialmente es el correspondiente a A3, que más que prolapso, lo que presenta es un “flail”, que además presenta ruptura de 2 de sus cuerdas tendinosas. El Doppler color tridimensional permite establecer objetivamente que la dirección del chorro es hacia la pared posterior de la aurícula izquierda (concordante con patología degenerativa del segmento A3), y no hacia la orejuela izquierda (como es usual en prolapsos de la comisura posteromedial). Además, se corroboró la presencia de dilatación del anillo mitral (igualmente por reconstrucción multiplanar 3D).
Con todos los hallazgos derivados de la ecocardiografía, y previa discusión en sesión de Cardiología / Cirugía Cardíaca, y tomando en cuenta que la angiografía coronaria del paciente era normal, se decidió llevar al paciente a sala de operaciones, con el objetivo de intentar reparación valvular mitral, con resección triangular del segmento afectado, sutura de bordes libres y colocación de anillo protésico.
Los hallazgos quirúrgicos intraoperatorios fueron altamente concordantes con los hallazgos ecocardiográficos. En la figura #2 se observa el segmento A3 resecado, con sus respectivas cuerdas tendinosas rotas; y en la figura #3 se observa el anillo protésico simple #31 recién implantado. La reparación valvular fue factible y exitosa.
El paciente cursa el post-operatorio sin eventualidades, y tras un breve periodo en la Unidad de Cuidados Intensivos, es trasladado al Salón de Cirugía Cardíaca.
Una semana después de la cirugía se realiza un nuevo ecocardiograma transesofágico (ver videos #9 y #10), que corrobora la ausencia de insuficiencia mitral residual, la ausencia de estenosis mitral residual, y la ausencia de anormalidades de la contractilidad segmentaria del ventrículo izquierdo; el anillo mitral tiene la apariencia usual desde el punto de vista tridimensional, sin evidencia de dehiscencia o fuga peri-anular.
El paciente egresó sin complicaciones, y con mejoría clínica significativa.
Mensajes para recordar:
• La enfermedad degenerativa de la válvula mitral, caracterizada por el prolapso, es la patología orgánica más frecuente de esta válvula1.
• La cuantificación y evaluación de cada componente del complejo válvulo-ventricular mitral es factible mediante ecocardiografía transtorácica y transesofágica tridimensional, mediante la adquisición volumétrica en sus diversas modalidades2-3.
• La ecocardiografía tridimensional no sustituye a la ecocardiografía bidimensional en la valoración de la valvulopatía mitral; son estudios complementarios en muchos casos; la gran ventaja de la ecocardiografía 3D es la posibilidad de brindar una imagen “in face” (desde la perspectiva auricular) de la válvula mitral, y a su vez, la posibilidad de comunicar y transmitir los hallazgos a colegas que no están relacionados estrictamente con el área de la ecocardiografía (los autores).
• El tratamiento de referencia para la enfermedad degenerativa mitral es la cirugía, y siempre que sea posible, la reparación valvular4.
• La ecocardiografía transtorácica tridimensional, con y sin Doppler color, es un método factible y útil en el análisis del prolapso de la válvula mitral; permite una descripción preoperatoria y no invasiva de la patología subyacente de la válvula5.
• El abordaje integral de los pacientes con patología valvular mitral, por parte de los equipos de Cardiología y Cirugía Cardíaca, en conjunto con la utilización de las imágenes de ecocardiografía tridimensional y técnicas avanzadas, permite un mejor y más beneficioso tratamiento a los pacientes, basado en decisiones y procedimientos terapéuticos de alto nivel científico (los autores).
• Más del 50% de los prolapsos corresponden al segmento P2 (en teoría, por ser una zona sometida a un “strain” o fuerza de tensión mayor al resto de la válvula); sin embargo, en solo un 5% de los casos corresponde aisladamente al segmento A36; de ahí lo llamativo del caso.
